奇迹照进现实!免疫联合化疗让晚期胃癌患者成功“跨年”跨年意味着除旧迎新,告别过去,也意味着胃癌患者平安又跨过了一年。让我们都对自己说一句:辛苦了!感谢自己,即便面对诸多不容易,也从来没有放弃。回顾过去一年胃癌治疗领域的发展,谁能想到,晚期胃癌患者的生存期也曾面临普遍生存不足一年的“坎”。一、“一年”曾是晚期胃癌患者难以跨越的坎在过去几十年中,晚期胃癌的治疗大多以铂类、5-氟尿嘧啶,以及紫杉醇类药物在内的化疗为主,不过,单药化疗治疗晚期胃癌疗效有限,患者的生存期难以突破一年[1]。随后,靶向治疗治疗胃癌的相关研究相继开展,但只有曲妥珠单抗、雷莫芦单抗和阿帕替尼等显示了较好的疗效,并且被批准用于胃癌的一线和二线治疗中,但其对胃癌患者总生存期的改善也不尽如人意。当然,研究者们没有因此放弃,一直在为晚期胃癌患者寻求“生”机。随着免疫治疗标志物的发展及免疫检查点抑制剂的应用,免疫疗法在胃癌领域中的研究也逐渐展开来。何为免疫疗法?免疫疗法是通过免疫检查点抑制剂解除肿瘤细胞对免疫细胞的抑制,然后通过调动机体免疫系统,重新唤醒免疫细胞,增强抗肿瘤免疫应答,以此来特异性地清除肿瘤微小残留病灶,抑制肿瘤生长的一种抗癌疗法。由于免疫治疗具有长期疗效好,副作用小等优势,因此也被称为继手术、放疗和化疗之后的第四大肿瘤治疗技术。在过往免疫治疗应用于晚期胃癌的研究中,研究者们曾遇到这样的困难:免疫治疗单药疗效未能超过传统化疗。例如,在一项对比帕博利珠单抗与紫杉醇作为二线治疗晚期胃癌的KEYNOTE-061研究显示:在PD-L1阳性的患者中,帕博利珠单抗单药未能比单药化疗显著延长患者的生存期(9.1个月vs8.3个月)[2]。由于免疫疗法单药在胃癌中疗效有限,而且仅能使一小部分患者获益。于是研究者们调整方向,开启了免疫疗法联合化疗方向的探索。二、免疫联合化疗帮助胃癌患者成功“跨年”!经研究者们不遗余力地探索,终于迎来了CheckMate-649研究阳性结果横空出世:纳武利尤单抗联合化疗用于晚期胃癌一线治疗能够显著延长患者生存期(中位总生存期:13.8个月),打破长久以来单纯化疗的疗效瓶颈。[3]无独有偶,在2021年欧洲肿瘤内科学会(ESMO)大会上,公布了ORIENT-16研究结果。ORIENT-16这项临床试验主要评估信迪利单抗联合化疗对比单纯化疗,用于一线治疗晚期胃/胃食管结合部腺癌患者的疗效和安全性。研究人员将650例PD-L1表达阴性的晚期胃癌患者随机分组,其中信迪利单抗联合化疗组(奥沙利铂+卡培他滨)327例,安慰剂联合化疗组323例,分别接受治疗,最终得到了出乎意料的结果。1、信迪利单抗联合化疗组总生存期显著延长到一年半以上,其中在PD-L1的阳性患者(CPS≥5)中达到了18.4月,在所有临床试验的患者中达到了15.2个月,再次突破了一年的生存期限!2、信迪利单抗联合化疗组的中位无进展生存时间为7.1个月,进展风险下降36%,显著优于化疗组的5.7个月。3、信迪利单抗联合化疗的客观缓解率为58.2%,近60%的患者获得肿瘤缓解,持续缓解时间长达9.8个月。[4]ORIENT-16试验是第一个专为中国晚期胃癌、胃食管交界处腺癌患者设计的大型III期临床试验,而且研究结果也很给力,证实了免疫联合化疗用于治疗晚期胃癌的有效性。目前,在2022版的CSCO胃癌诊疗指南中,信迪利单抗(抗PD-1)联合化疗已成为晚期胃癌一线治疗的I级推荐。免疫疗法联合化疗帮助晚期胃癌患者成功“跨年”,如今免疫联合化疗已经成为了晚期胃癌的一线标准治疗方案。三、展望对于胃癌患者而言,2022年可以说是一个充满惊喜和希望的一年。这一年,CheckMate649中国亚组两年随访数据公布,胃癌免疫治疗有效性被进一步证实;信迪利单抗联合化疗这一方案被批准用于晚期胃癌一线治疗;纳武利尤单抗和伊匹木单抗的“双免疫疗法”,作为新辅助化疗的效果显著,有望成为胃癌患者的重要选择......目前,胃癌的免疫治疗还在尝试不同的联合方案中逐步向前。期待在新的一年,会有更多的免疫治疗方案,帮助胃癌患者跨越2年、3年等生存难关,让更多患者获得更长、更好的生存。参考资料:[1]NakamuraY,etal.NatureReviewsClinicalOncology,2021,18(8):473-487.[2]李梦雅,周佳薇,仲子航,李卫.帕博利珠单抗治疗晚期胃腺癌、胃食管结合部腺癌患者的疗效与安全性——Keynote-061/062研究阴性结果解读[J].肿瘤学杂志,2022,28(07):614-623.[3]YyjaB,etal.First-linenivolumabpluschemotherapyversuschemotherapyaloneforadvancedgastric,gastro-oesophagealjunction,andoesophagealadenocarcinoma(CheckMate649):arandomised,open-label,phase3trial.2021.[4]XuJ,JiangH,PanY,etal.LBA53Sintilimabpluschemotherapy(chemo)versuschemoasfirst-linetreatmentforadvancedgastricorgastroesophagealjunction(G/GEJ)adenocarcinoma(ORIENT-16):Firstresultsofarandomized,double-blind,phaseIIIstudy.AnnOncol2021;32:S1331.
期待黑色素瘤MDT联合门诊的开诊,能为相关患者带来更为规范的综合治疗方案!
透明细胞肉瘤以前称为软组织恶性黑色素瘤,是一种预后较差的肿瘤,主要影响20到40岁之间的青壮年。这种肿瘤与肾透明细胞肉瘤不同,肾透明细胞肉瘤是一种罕见的小儿肾肿瘤,有着高度可变的组织形态和和骨转移的偏爱。方便起见,"透明细胞肉瘤"一词在本综述中指软组织透明细胞肉瘤。透明细胞肉瘤是1965年由Franz Enzinger首次识别的与肌腱和腱膜相关的软组织肉瘤,其形态独特,与纤维肉瘤、滑膜肉瘤显著不同。从那时起,许多新的技术包括细胞遗传学染色体核型分析、聚合酶链反应(PCR)、荧光原位杂交技术、组织芯片等应用不仅促进透明细胞肉瘤的诊断,而且也促进了对透明细胞肉瘤的分子生物学和遗传学的理解。但是仍有许多问题未知,如染色体易位这种遗传学异常为什么会导致这个对化疗抵抗的软组织透明细胞肉瘤。透明细胞肉瘤的临床特点大多数患者发生在二十至四十周岁,多发生在在四肢远端,尤其是脚和脚踝固定肌腱和腱膜部位,但发生在手臂、手及躯干的病变也常见。透明细胞肉瘤多累及较深,很少为皮下组织或真皮起源。透明细胞肉瘤是一种局部侵袭性肿瘤,复发和转移率很高(高达50%)五年疾病存活率报道为50-67%,但患者不能长期生存,因为许多患者在切除后超过五年后出现肺、骨转移。10年及20年的疾病存活率分别为33%和10%,反映的事实是目前的化疗效果在预防手术治疗后的转移方面作用尽管整体上罕见,据报道透明细胞肉瘤是20-40岁患者的脚和脚踝部位的除滑膜肉瘤外的第二个最常见的恶性软组织肿瘤(Kaposi肉瘤除外),因此,位于肌腱部位且和肌腱/腱膜有关是一个有价值的诊断线索。很少能发现有骨破坏或者坏死,导致在活检前对肿瘤的高度恶性潜能估计不足。病理方面大体上,透明细胞肉瘤是多是卵圆形,有生长缓慢的历史,与其高转移性潜能不太一致。切面可以见到红棕色、灰色等不同的切面。透明细胞肉瘤的诊断目前根据病理组织学、免疫组化(IHC)和分子检测(最常用的荧光原位杂交)的结果,与恶性黑色素瘤鉴别。透明细胞肉瘤显示束状梭形或多边形细胞,有纤维隔离细胞。在细胞水平上,透明细胞肉瘤的恶性程度有可能是欺骗性的。在组织学上,很少有明显的核分裂,有丝分裂的核既不是浓染的也不是多形性,少有变异。黑色素颗粒较多,免疫组化检测透明细胞肉瘤细胞几乎都显示恶性黑色素瘤的标记如S-100,HMB45和melan - A,但melanin不常显示。诊断技术:病理学涉及手术切除组织标本的镜检诊断。病理学家往往能够通过细胞的形状和细胞的生长模式来识别特定的疾病。免疫组化的方法这可以帮助,它使用抗体染色病变组织中表达的关键蛋白质,以区别于显微镜类似的疾病。荧光原位杂交技术(FISH)是一种基因(DNA)的分子测试,可以应用到显微镜玻片,检测疾病如癌症中的基因易位、扩增、或缺失,以进一步巩固在困难情况下的诊断。透明细胞肉瘤显示不同水平的黑素细胞分化,根据是肿瘤的免疫组化标记显示黑色素细胞的多种特征。目前认为透明细胞肉瘤是从与黑色素细胞共同来源的神经嵴细胞前体来的,而不是从分化黑色素细胞来的。有趣的是,有证据支持透明细胞肉瘤的恶性黑色素分化是激活黑素细胞特异性转录因子的结果,如眼球相关的转录因子(MITF)。EWSR1/ATF1透明细胞肉瘤的重要分子事件。透明细胞肉瘤的目前治疗和未来前景目前的透明细胞肉瘤的治疗是有限的,在许多中心进行广泛的手术切除和放射治疗。只有极少部分透明细胞肉瘤在传统的细胞毒性化疗方案下显示部分缓解或病情稳定。然而,透明细胞肉瘤中发现的高度上调的c-Met、ErbB3等表明,受体酪氨酸激酶抑制剂如舒尼替尼,克唑替尼和表皮生长因子受体抑制剂的药物可能是值得研究的。化疗与靶向治疗重要的是要注意传统的化疗和靶向治疗之间的差异。化疗药物会影响积极分裂的细胞,因此不针对的癌细胞。因此,在快速增长的癌症中化疗是最好的,但有严重的并发症如影响那些增殖迅速的非恶性细胞如血液和免疫细胞(导致贫血和免疫抑制),毛囊细胞(导致脱发)。靶向治疗是不同的有针对性的治疗,他们只针对特定分子的目标,推动肿瘤扭转其特定的致癌行动。这种疗法是在理论上改善了化疗,因为他们预期能制止和扭转引起癌症的确切分子事件(如活跃的信号蛋白),而不是仅仅这些事件的结果(如不受控制的生长和分裂)。受体酪氨酸激酶抑制剂受体酪氨酸激酶增殖信号传输到细胞核,通常在肿瘤细胞开启太强烈,使它们的生长和分裂加速。受体酪氨酸激酶抑制剂抑制癌症细胞中受体酪氨酸激酶过度激活的增殖信号。血小板衍生的生长因子受体(PDGFR),血管内皮生长因子受体(VEGFR),和c-Kit的多激酶抑制剂舒尼替尼,有助于抑制所有受体酪氨酸激酶所致的癌细胞增殖,是美国FDA批准的用于治疗肾细胞癌和胃肠道间质瘤。在第二阶段的临床试验中有56个透明细胞肉瘤的病人,只有一个已经被证实有部分反应。VEGFR / c-kit的抑制剂帕唑帕尼在2012年被FDA批准为治疗软组织肉瘤。其他的靶向治疗药物包括克唑替尼等。其他的治疗包括一些小分子抑制物及HDAC.结论透明细胞肉瘤是一种发生在青壮年的预后极差的高度恶性肿瘤,在很大程度上是由于缺乏应对的化疗。诊断主要根据活检病理及IHC染色,往往需要为EWSR1/ATF1或其变种进行分子检查,以排除恶性黑色素瘤等常见的疾病。EWSR1/ATF1这种融合蛋白的直接抑制剂尚未开发,但透明细胞肉瘤和相关的易位已经有了大量的探讨,并有可能开发出有针对性的治疗方案。透明细胞肉瘤的遗传学、分子生物学及现有治疗的进展。
采访专家:江苏省肿瘤医院肿瘤内科主任医师郭仁宏谈到肺癌,很多人会头皮发麻,因为它已经持续多年稳坐南京“夺命癌老大”的“宝座”,关于它的任何“谣言”都让人关注。2021年4月15~21日是第27个全国肿瘤防治宣传周,今天,我们就来聊聊与肺癌有关的那些谣言。江苏省肿瘤医院肿瘤内科郭仁宏谣言一:穿刺活检会加重癌症病情,千万别做穿刺活检会加重癌症病情?纯属子虚乌有!这只是“骗术高手”肺癌为了阻止自己的罪行被暴露耍的小伎俩罢了。病理组织学检查作为诊断组织病变性质的金标准,穿刺活检在其中发挥着重要的作用。不仅如此,活检穿刺还广泛应用于确定肿瘤分型、基因检测、明确细胞类型等。穿刺活检是指医生在超声、CT等引导下,将穿刺活检针送到人体疑似病变部位,取出待检组织并制作成标本的过程。在完成穿刺前检查并排除禁忌症后,医生会规划最佳穿刺部位和进针路径,通过局部麻醉的方式完成穿刺,具有安全性高、创伤小、取材精准、诊断可靠等特点。整个穿刺活检手术过程中患者并不会感到明显的疼痛感,且术后疼痛多为1——2天内即可逐渐消失的轻微疼痛。以CT引导下的穿刺活检为例,整个手术过程大约半小时。“穿刺活检会引起恶性肿瘤转移或扩散”这个言论完全是不靠谱的,国内外肿瘤学专家普遍认为,穿刺活检手术不会引起肿瘤的转移和扩散。谣言二:肺癌晚期患者没法做手术,只能等死虽然绝大部分肺癌晚期患者不能手术,但是还有化疗、靶向治疗、免疫治疗等多种方法。早期肺癌的治疗以手术为主。肺癌患者早期接受手术切除,5年生存率高达70%。但在我国,约68%的肺癌患者确诊时已是晚期。错失了手术的宝贵机会。除了手术,我们有化疗和放疗两大传统治疗手段,也有像精准打靶一样的靶向治疗,还有利用人体自身免疫系统来对抗肿瘤的免疫治疗。肺癌分为不同的病理亚型及分子病理亚型,主诊医生综合考虑患者的病理诊断、基因分型、分化程度等因素,对症下药,选择疗效最大化的治疗方案。如果治疗规范、管理得当,晚期肺癌患者也能获得长期生存和较高的生活质量。谣言三:化疗副作用太大,千万别用是药三分毒,化疗药物“杀敌一千,自损八百”的特点让很多患者和家属心生畏惧。其实,化疗的副作用并没有那么可怕。随着长期的发展,化疗药物的毒性得到了很大的改善,同时化疗相关副作用的管理也已经积累了大量的经验。化疗的副作用总体上来说,是可预期、可控制、可逆转的。同时,使用化疗是医生在综合考虑肺癌患者的病理诊断、临床分期、身体承受能力、经济情况等因素后决定的。患者应当放下心理包袱,正确对待化疗的疗效和副作用,积极配合进行不良反应的综合管理,争取获得更好的治疗效果和生存质量。谣言四:基因检测纯属浪费钱,千万别做一些人认为基因检测这个东西非常“玄乎”,检测项目眼花缭乱,觉得是浪费钱,没有必要做。恰恰相反,基因检测有时能够让肺癌的诊断和治疗事半功倍。肿瘤实际上是一种基因疾病,人体基因位点的改变、缺失、重复等,导致了细胞的异常生长和增殖,最终诱发肿瘤。所以,基因检测目的就是要摸清肿瘤的底细,寻找异常的突变基因,从而帮助医生进行疾病诊断、指导靶向药物使用、预测免疫治疗效果、评估预后和复发风险等。但是,最基因检测切莫盲从。那么,哪一些患者才需要做基因检测呢?首先是手术前考虑使用靶向和免疫药物进行术前新辅助治疗的患者。第二是手术后需要对残留病灶进行定期监测的患者。第三是肺癌晚期无法手术且考虑使用靶向或免疫药物进行治疗的患者。第四是治疗后需要定期监测复发情况的患者。第五是治疗后耐药需要更换其他治疗方案的患者。谣言五:肺癌患者须忌口,啥都不能吃有人相信肿瘤患者通过“饥饿疗法”能饿死肿瘤;有人相信“发物”不能吃,会导致肿瘤转移;还有人相信肿瘤患者不能吃肉,应该改成全素饮食……这不吃,那不喝,如果患者的营养状况不理想,还怎么和肿瘤斗争?肿瘤是慢性消耗性疾病,晚期常表现为消瘦和恶液质,肿瘤患者的营养状况对治疗效果、生存期和生活质量都具有重要的影响。肿瘤患者应该根据自身的实际情况和医嘱,合理补充营养。这样才能提高自身免疫力,保证拥有稳定的体质来面对手术、化疗、放疗、靶向治疗等。另外,肿瘤患者在规划饮食时要避免一些误区,一直以来,肿瘤患者对“发物”都存在偏见。发物是指易引发过敏、旧疾,加重病情的一类食物,主要特点是辛辣、燥热、肥甘厚味,例如带鱼、黄鱼、海参、鳝鱼、鸡肉等。对于发物会造成肿瘤复发转移更无科学根据。大部分“发物”含有高蛋白和维生素,从现代营养学的角度来看,是肿瘤患者的极佳食物,能够有效补充营养、促进机体恢复。由于肿瘤患者体内的组织蛋白更容易流失,同时治疗期间需要更多的蛋白质支持体内组织的修复、重建及免疫调节。肿瘤患者饮食应当保证合理的荤素比例,摄取足够的热量和蛋白质。南报融媒体记者李花
使用近12年我的"好大夫在线”欢迎词,今天光荣“退居”二线啦!在“好大夫在线”的12年,我用自己的实际行动践行了当初的诺言:悬壶济世是我一生不懈的追求。在这近12个年头里,我个人网站的访问量接近1200万人次,为全国12000多位患者或其家属做了咨询,连续两年获得中国“年度好大夫”荣誉称号,也收获了众多患者或家属的好评。感谢大家!感恩平台!不忘初心,砥砺前行“退居”二线的欢迎词:退潮后的海滩上,阳光似火,滞留在海滩小水塘中的小鱼正经受着生与死的考验,因为随着一个个小水塘的干涸,他们正走向死亡......这时,一名小男孩正沿着海岸线,在将一条条小水塘中的小鱼扔向远处的大海,以让他们获得新生。这时过来一位老渔民,笑着对小男孩说:“孩子,你知道这个望不到边际的海滩上有多少小水塘吗?这么多的小水塘中又有多少条小鱼吗?傻孩子,小鱼你是扔不完的。”正准备将手中一条小鱼扔向大海的小男孩看了看手中的小鱼说:“至少这条小鱼在乎,至少已经在大海中获得新生的那些小鱼在乎!”我愿意是这名小男孩,我也正在做着小男孩所做的“傻事”!悬壶济世是我一生不懈的追求。
人体微生物组成及分布: 我们=10%人+90%细菌(细菌的数量占人体所有活细胞的90%)。人体微生物,种类--500余种,数量--100万亿(人体细胞的10倍) ,重量--1.5公斤,基因—2500万个(人体基因的100倍)。正常人体肠道菌群成动态平衡状态,有害菌与有益菌互相竞争,越来越多的研究表明:肠道微生态失衡是包括肿瘤在内的多种慢性疾病发生发展的重要原因。肠道微生态与肿瘤的发生发展: 良好的肠道微生态可以帮助机体建立起完整的多重屏障体系,而肠道微生态失衡将导致这种屏障体系收到破坏,从而促进慢性炎症与癌症等疾病等发生发展。肠癌:结直肠癌患者与健康成人相比,其肠道菌群具有显著差异。肝癌:肠道菌群失衡往往与肝癌肝硬化相伴随。近年来科学家进一步发现,以往发现的肥胖或高脂饮食对肝癌的促进作用其实是有由肥胖引起的肠道微生态失衡促进肝癌的发生发展。目前通过调节肠道菌群可以多途径有效的减少肝癌的发生于发展。乳腺癌:由研究报道,随着西方饮食模式中大量脂肪堆积中肠道内,机体的肠道菌群发生改变,可能使其更能利用肠道内类固醇产生雌激素,从而促进乳腺癌的发生。肺癌:中慢性阻塞性呼吸道疾病中,伴随菌群改变,被认为是促进肺癌发生的高危因素。肠道微生态在肿瘤治疗中的地位和作用:肠道菌群可通过调节“免疫检查点”促进抗肿瘤免疫治疗。目前美国FDA批准临床上可利用抑制“免疫检查点”治疗黑色素瘤和肺癌。 肠道菌群在免疫系统的形成和天然免疫反应中起到了重要作用。在利用免疫疗法或化疗来杀伤肿瘤的过程中都需要肠道菌群的参与,而进一步调整肠道菌群后可能产生更好的治疗效果。益生菌是大自然赋予人类的宝贵财富,人类使用益生菌的历史已超过100年。益生菌能促进人类健康,具有调节免疫系统功能、减少血清胆固醇、调节机体能量代谢以及预防肠癌发生等功能。 研究发现,口服益生菌联合抗PD-L1免疫治疗几乎可以完全抑制肿瘤的生长。服用微生态制剂有助于降低肠癌风险,其机制包括使致癌物质失活、增加肠道酸性、调节肠道免疫作用、调节细胞凋亡与分化及抑制酪氨酸激酶信号同路等。化疗药物可导致肠道菌群的总数量明显减少,而致病菌的数量及比例在化疗期间则有所增加,提示化疗期间肠道微生态的改变更有利于致病菌的生长,有可能会增加化疗诱导腹泻等毒副反应的发生率。如何补充益生菌: 日常多食用“发酵”类的食物,以及新鲜的蔬菜水果(富含益生菌的食物——膳食纤维)。肿瘤患者和慢性病人群有必要在医生的指导下补充益生菌制剂——建议选择质量有保障的产品,因为补充益生菌的数量、质量都很重要,生产技术也很重要——益生菌能不能不被胃酸破坏到达肠道。
大家好,我是江苏省肿瘤医院的郭仁宏医生。近年来,随着精准诊疗理念的日渐深入,靶向治疗和免疫治疗可谓是两大“当红辣子鸡”。同时,基因检测也因此步入了大众视野,一份病理报告+一份基因检测报告似乎已成为看病标配。那么,真的所有肿瘤患者都需要做基因检测吗?基因检测到底有什么用?世界上没有两片完全一样的叶子,也没有两个完全相同的癌症。从根本上说,癌症是一种基因疾病,是细胞由于各种遗传因素或者后天刺激发生了突变,有一些突变改变了参与调节细胞生长和与组织环境相互作用的途径,促使细胞无法控制的恶性增殖,最终成为癌细胞团。经过长久的不懈努力,科学家们已经鉴定出一组特定的肿瘤DNA变化,因此肿瘤患者不再是仅根据病理分型选择化疗药物,而可以通过基因检测,发现基因突变位点,为患者制定更加高效低毒的化疗、靶向和免疫治疗方案,以及家族癌症风险评估,甚至可以通过对基因变化情况的动态监测来评估药物疗效以及预知复发转移的风险。不得不说,一个患者一套方案的个体化诊疗时代已经到来。所有的肿瘤患者除了人手一份的病理报告还需要一份基因检测报告。近期,欧洲医学肿瘤学会(ESMO)正式发布了首部含金量超高的转移性癌症患者二代测序指南。这份指南由ESMO转化研究和精准医学专家组参与,并基于ESCAT(分子靶点临床可行性量表)以及有效靶向药物的情况,进一步评估NGS对于每种肿瘤类型的效率和临床价值制定建议。这也是医学界关于二代测序使用的第一个指南,将给临床医生和患者意义重大的治疗指导。划重点:来自ESMO的检测建议①特别强调在非小细胞肺癌,胆管癌,前列腺癌和卵巢癌中使用肿瘤多基因二代测序。②在高分化和中分化神经内分泌肿瘤,宫颈癌,唾液癌,甲状腺癌和外阴癌中检测肿瘤突变负荷(TMB)。③强烈建议临床研究中心在分子筛选过程进行多基因测序,增加获得新药物的机会并加速临床研究。II-IV级的很多突变对乳腺癌,胰腺癌和肝细胞癌有重要意义。④特殊注意事项:使用大型基因组测试可能只有部分具有临床意义的数据,但小型小组或标准测试无法检测到全部数据。八大癌症基因检测建议出炉①晚期非鳞状非小细胞肺癌②转移性乳腺癌③结直肠癌④前列腺癌⑤转移性胃癌⑥胰腺导管腺癌⑦晚期肝细胞癌⑧晚期胆管癌肿瘤患者如何选择基因检测这部指南的出炉给肿瘤临床基因检测提供了意义重大的指导价值,但是对于肿瘤患者来说,每个病人到底应该做哪些基因的检测,才能做到尽可能不遗漏(不错过治疗机会,不浪费标本)、又不多花冤枉钱,这里面学问很大很大……1 . 单癌种小panel检测比如,对于肺癌患者,已知的驱动基因包括EGFR、ALK、KRAS、HER2、BRAF、PIK3CA、AKTI、MEKI、NRAS和MET,那么只检测这些常见突变的基因就可以了。优势:价格便宜。拿肺癌举例,由于中国肺腺癌中超过一半的患者是携带EGFR和ALK两个突变之一,这种方案性价比较高。所以,如果患者属于肺腺癌,而且经济条件较差,把有限的钱用在刀刃上才是更合理的。2 . 全景基因二代测序全景基因二代测序的出现,完美的弥补了传统单基因检测和热点基因检测的漏洞,使患者用非常宝贵的组织切片,只进行一次检测,就能获得更为精准和全面的基因分析,这也是ESMO及各类指南和临床专家一致推荐的原因。为何临床更推荐全景基因测序几年前,医生通常会推荐做特定癌肿的若干个基因,一般都在几个到十几个不等,这样可以为患者节省费用。而现在,经济能力允许下,医生建议尽量选择全基因检测,全面了解基因信息。第一,癌症患者的病理标本非常有限。同样大小的组织,仅检测几个靶点浪费了宝贵的资源。全面了解癌症患者基因突变情况,为未来整个治疗过程提供分子学证据,一次检测最大获益。第二,避免漏检。很多患者用仅有的组织标本仅做了小panel检测,结果什么都没有检测到。在一项非小细胞肺癌的研究中,仅接受EGFR,ALK,ROS1单个基因检测的患者中,10%阴性患者通过全基因组测序(NGS)再次检测结果为阳性!并且准确性得到后续临床疗效的支持。例如,5例之前接受ALK检测阴性的患者,在CGP检测到ALK阳性后,接受ALK抑制剂治疗,HER记录中,患者至少都取得了PR的疗效。第三,未来出现新的靶点和靶向药物时,需要重新获取患者的肿瘤组织进行基因检测,这对于很多患者非常困难。第四,肿瘤可异病同治:癌症这种基因病是可以异病同治的!研究证实,具有相同基因改变的不同器官肿瘤患者,可以接受相同的药物治疗并获益。目前全球有大量的临床试验正在针对不同肿瘤的靶点进行治疗,仅检测几个确定的靶点,患者在现有药物耐药后,可能会丧失了许多新药物的治疗机会。第五,很多靶向药未来可能会获批更多的适应症。如果没做全基因检测,新药上市时需要再次检测。比如奥拉帕尼最初只获批用于BRCA突变的卵巢癌和乳腺癌,慢慢的研究人员发现胰腺癌中也有部分患者存在这种突变,并且可以获益于奥拉帕尼,目前奥拉帕尼已获批用于胰腺癌。最后需要告诉大家的是,正如医生无法治愈每一位患者,基因检测同样无法为每一位癌症患者创造奇迹。特鲁多说“有时去治愈,常常去帮助,总是去安慰”。对肿瘤基因检测来说,有时会带来新的治疗希望和药物选择,常常能帮助医生更全面深刻地了解每颗肿瘤,总是穷尽技术的极限寻找对患者可能有用的信息,希望大家都能通过权威的检测获得合理的用药方案。
大家好,我是江苏省肿瘤医院的郭仁宏医生。肠癌,是危害我国公民身体健康的十大恶性肿瘤之一。研究显示,我国每5分钟就有1人死于肠癌,为患者及家人的身心健康带来了巨大摧残。今天,我们就跟着两则时事新闻一起看看:肠癌,到底离我们有多远?安倍晋三辞任首相2020年8月29日日本首相安倍晋三,第二次因大肠炎宣布辞任首相, 2007年已有先例,此事一出引起世界广泛重视。安倍是日本政坛上首位公开自己病情,并一直以病人身份从政四十多年的政治家,让我们以下时间线一起回顾安倍的病情。●从中学3年即开始到大学毕业前,每年出现便血的情况。● 大学毕业工作后,确诊病情,已有10年病史,开始接受专业治疗。● 1998 年,担任自民党国会对策副委员长的时候一度只能靠静脉输注维持生活,体重暴瘦20斤,最后不得不住院3个月进行治疗。● 2006年9月,成为总理大臣,后因职务工作繁重患上机能性胃肠病及病毒性肠炎,致使身体状态极差。●2007年9月12日,安倍因“溃疡性结肠炎”病情首次宣布辞职。● 2012年,依靠新药成功压制CRP(炎症反应)的安倍东山再起,再度担任首相一职。● 2015年6月 在洗手间吐血,吐血新闻至少有4次。● 2015年10月7日,媒体报道称安倍在出席相关活动时面色黑沉、脸部浮肿,猜测出现耐药及副作用。● 2018年,有知情人士透露,安倍曾接受“粪便移植疗法”。● 2020年6月13日,安倍接受了定期体检。● 2020年7月6日,在首相府邸咳嗽吐血。——新冠疫情、奥运推迟等压力● 2020年8月17日,在家中逗留约7个小时,接受了追加体检,肠镜活检。● 2020年8月24日,再赴庆应大学医院,听取8月17日的体检结果,知情人士透露安倍的大肠炎已经癌变,尚处于肠癌Ⅰ期。● 2020年8月28日,安倍第二次宣布辞职。溃疡性肠炎是什么病?溃疡性肠炎是炎症性肠病的一种,该疾病的主要表现为肠黏膜反复发炎,常见症状有腹痛、便血、便脓,严重时1天内患者需要如厕几十次,甚至还会休克。部分医生认为该疾病与饮食有关,其推理依据为先前亚洲人群多食粗粮发病率较低,而美国食高油脂食物较多发病率高。但随着亚洲人群的饮食结构变化,其发病率出现迅速升高。溃疡性肠炎无法治愈吗?安倍第1次出现疾病症状的时候17岁,当时亚洲对于该疾病的案例非常罕见,并没有从事相关研究的医生,因此没有得到针对性治疗。直到27岁安倍才开始接受专业治疗,此时的他已有10年病史。然而该疾病就目前的医学技术来说,并没有根治的办法,只能通过药物缓解以及患者调整作息与生活习惯来达到治愈。这50年来因为安倍的工作任务比较繁重,因此尽管尝试了各种治疗方式,但是依旧没有能够根治。另一方面,也加之今年新冠疫情、奥运会等工作使得他的压力更为巨大。长期患溃疡性结肠炎,癌变只是时间问题。10年以上不愈的全结肠溃疡性结肠炎,应被视为“癌前疾病”,而安倍的病情推算起来,已经将近50年。数据显示,慢性溃疡性结肠炎与大肠癌关系密切,患病时间越久,癌变的可能性就越高,尤其是全结肠炎其发生大肠癌的机会比正常人高上数倍,往往在发生慢性溃疡性大肠炎10年后开始癌变,而且患病超过10年后患肠癌风险是正常人的5到10倍。《黑豹》男主因结肠癌去世就在安倍宣布辞职的次日,漫威电影《黑豹》男主角查德维克·博斯曼因结肠癌去世,享年43岁。查德维克·博斯曼,1977年11月29日出生在美国纽约布鲁克林。2008年,他参演的电影处女作《特快达阵》上映。2016年,博斯曼在《美国队长3》中首次以“黑豹”身份登场,并在《黑豹》《复仇者联盟3》《复仇者联盟4》等片中多次饰演这一角色,一句“Wakanda Forever”更是深入人心。据其官方社交账号声明称,博斯曼于四年前被确诊为第三阶段结肠癌。他是一位真正的勇士,一直坚持与疾病斗争,在此期间,他陆续拍摄了《黑豹》《马歇尔》《21座桥》《誓血五人组》《复仇者联盟3》《复仇者联盟4》等电影。此外,已经拍摄完毕,却尚未上映的《Ma Rainey's Black Bottom》,也成为了他的遗作。因为尊重博斯曼及其家人的隐私,官方并未透露更多有关病情的信息。结肠癌的威胁日益增加有资料显示,我国结肠癌每年的新发病数平均以3%~4%的速度增长,已经严重的危害了人们的身体健康,据2015年全国肿瘤登记中心的资料显示,在过去10年间,结肠癌的发病率呈上升趋势。结肠癌以男性多见,我国结肠癌发病率男女之比约为2:1。40~70岁之间的患者最为多见,但近20年来,30岁以下者亦不少见。结肠癌因其症状隐匿,因此发现症状时多为中晚期,我国发现结肠癌的患者中有80%为晚期肿瘤患者。结肠癌的风险因素有哪些?结肠癌的病因尚不明确,但已知与以下因素有关:①结直肠息肉:结直肠息肉易发生癌变,其中乳头状腺瘤最易恶变,其恶变率可达到40%左右。②慢性溃疡性结肠炎:部分慢性溃疡性结肠炎发生结肠癌的概率比正常人要高出5~10倍。③血吸虫病:血吸虫病并发结肠癌的病例并不少见,血吸虫虫卵引起癌变是一个非特异性的过程。④高脂肪饮食:近20年来,我国饮食的西化是导致结肠癌发病率增高的原因之一。⑤遗传因素:家族性腺瘤性息肉病的恶变和遗传性非息肉病性结直肠癌是最常见的遗传性结肠癌。⑥手术因素:有文献报道,阑尾和胆囊切除后,结肠癌的发病率增高。如何预防结直肠癌?结肠癌的预防应该包括两个方面的内容,一是减少结肠癌的发生,二是早期发现结肠癌,做好以下5点,有助于有效预防结直肠癌:①建立良好的生活方式:大量的研究证实,吸烟、喝酒、肥胖、缺乏运动和便秘等不良的生活方式,都会增加结肠癌的风险。因此戒烟限酒,减肥、控制自己的体重,保持良好的生活习惯,是可以减少结肠癌的发生的。②饮食预防:食物中纤维太少,也会提高结肠癌的概率。随着中国人饮食结构的改变,高蛋白、高热量、低纤维的饮食习惯已经增加了结肠癌的发生。减少精细食物的摄入,多吃粗纤维食物,减少红肉和加工肉的摄入,多吃水果、蔬菜,是可以预防结肠癌的。③增加运动:现代人的运动减少,肠道的蠕动变慢,会增加结肠癌的发生。每天保持30分钟的有氧运动,就可以减少三分之一的肠道息肉转变成结肠癌。④注意身体的求救信号:当人体出现消瘦、腹痛、腹胀、腹泻或腹泻与便秘交替。大便呈脓血便或血便时,就应该警惕是否得了结肠癌,应该到医院就诊。⑤做好健康体检:随着肠癌的不断年轻化,建议人们更早的开始针对肠癌进行预防筛查。肠癌的筛查方式主要有三种:指检进行直肠癌筛查,大便潜血及结直肠镜进行结直肠癌筛查。其中结直肠镜的检查结果更为准确。
大家好,我是江苏省肿瘤医院的郭仁宏医生。随着高新技术的发展和医学科学的进步,作为体外诊断的一种便捷高效的检测方式,液体活检扮演着“福尔摩斯”的角色,能从大量样本中检测到目标肿瘤基因,不断为肿瘤患者个体化治疗提供理论依据和临床证据,辅助制定更精准有效的治疗方案。那么,液体活检是如何抽丝剥茧,找到“肿瘤嫌疑人”的蛛丝马迹的,又怎样在临床中辅助医生决策,并对患者进行用药指导的呢?01分子分型,顺藤摸瓜由于肿瘤存在着异质性,就如同穿了一件狡猾的外衣,传统的病理学并不能很好的预测预后、指导治疗,简单理解就是同一种肿瘤在不同患者身上表现出不同治疗效果和预后[1]。如今,我们通过检测肿瘤的DNA、RNA、蛋白质等分子获取基因突变信息,同时也为肿瘤分类新方法的拓展奠定基础,肿瘤的分子分型也从依赖单一或少数标志物检测进入到谱学分型阶段[2]。通过分析不同组织分型及分子分型与药物敏感性的关系,也就是我们平时理解的耐药与否,找到能够指导临床药物治疗的病理分型和分子分型,为不同患者的个体化治疗方案选择提供理论依据。拿肺癌举例,以前还停留在小细胞肺癌和非小细胞肺癌的分类阶段,而现在我们将非小细胞肺癌中细分至 EGFR-/ALK-、EGFR突变和ALK+等分子层面的分类。常见肿瘤分子分型一些常见肿瘤,如:乳腺癌、卵巢癌、肺癌、胃癌、胰腺癌和结直肠癌等的分子分型已用于指导临床治疗的选择,而其他一些肿瘤,如:甲状腺癌、肝细胞癌、肾癌、前列腺癌、子宫内膜癌、皮肤癌和内分泌癌等的分子分型也逐渐进入临床。02液体活检 VS 传统活检液体活检作为体外诊断的一个分支,是一种非侵入式的血液测试,能检测肿瘤或转移灶释放到血液的循环肿瘤细胞(CTC)和循环肿瘤DNA(ctDNA)碎片,是检测肿瘤和癌症、辅助治疗的突破性技术。他的优势在于能解决精准医疗的痛点,通过非侵入性取样降低活检危害,而且有效延长患者生存期,具有高性价比。与传统活检方式相比,液体活检具备高灵敏度和高准确度的特点,同时减轻了取样检测(手术活检和穿刺活检)的痛苦,这些传统的活检方式是长期需要来指导病人癌症治疗的。液体活检用于临床肿瘤基因检测,分几步?①进行取样和测序:精确捕捉目标基因;②收集检测数据:提炼有效生信数据;③运用分子分型判定肿瘤状态:辅助临床治疗方案制定。03准确“定位”,精准捕获要检测样本中的肿瘤目标基因,准确抓住肿瘤的“小辫子”,首先要根据目标基因序列,设计出一个基因探针(基因探针本身是一种DNA/RNA),用于检测样本中的目标基因的数量和占比。在临床中,应用的基因检测试剂盒中就包含基因探针性质的检测“探头”,能够与目标基因的碱基对相互匹配,对于能够完全吻合的基因序列(即目标基因),“探头”产生能够被设备识别的表面变化,如:荧光,如若不能匹配,则不会产生任何变化。最后,设备通过收集panel中的变化情况,对样本中的目标基因进行精密计算,得出最后结果。“探头”与目标基因的匹配,与基因本身的碱基有关。DNA有四种碱基腺嘌呤A、胸腺嘧啶T、胞嘧啶C、鸟嘌呤G,RNA的碱基是腺嘌呤A、尿嘧啶U、胞嘧啶C、鸟嘌呤G。基因基因配对的原则遵循以下原则:A与T、C与G两两配对(在RNA分子中,A专门与U配对)。配对的两个碱基之间是互补的,这样有利于氢键的形成(A和T间构成两个氢键,G和C间构成三个氢键),而氢键的形成可以让DNA/RNA的结构更加稳定。04大海捞针,去粗取精基因检测之后形成的基因检测报告含有大量的生物信息,然而从中提取有效信息无异于大海捞针,这就需要对生物信息学和临床医学有深刻的认识和理解,才能够从中筛选有效数据,进行深入分析和解读。这一步的关键之处在于解读生信数据的人员具备专业且资深的临床经验,同时拥有完备的基因数据库进行参考,才能够为患者后续的分析报告和治疗策略的确定打好基础。如果说第一步的检测是“破案”过程中的案发现场的缜密勘察,那么第二步的数据解读就是运用知识和经验的理性论证,同之前的检测部分一样,在肿瘤基因检测中扮演着举足轻重的角色。结语液体活检凭借着精准、高效和为患者减轻痛苦等几大优势,成为基因检测中热门技术,在近年实验进展中,其优势中蕴含着癌症早筛的巨大潜力,能够帮助患者提高早期发现癌症的几率和生存率。未来,液体活检会将生物信息学与临床紧密结合,朝着更加高灵敏度和高特异性的方向不断发展,最大程度地惠及患者。
大家好,我是江苏省肿瘤医院的郭仁宏医生。肿瘤的治疗,已经从千篇一律的传统治疗,逐步发展到了“量体裁衣”的“精准医学”时代。基因检测,是精准医学时代的肿瘤早筛、诊断、治疗层面上无法绕开的核心话题,临床上也经常有患者及家属咨询我基因检测方面的问题。今天我们就来一起走进基因检测的世界,希望能帮助大家更好地了解这位追根溯源、探寻肿瘤真相的“福尔摩斯”!基因检测是什么?首先,让我们来看看《CCTV 发现之旅》频道对基因检测的报道:基因检测是一种实验室生物学检测技术,可以通过组织、血液、唾液、其他体液、或细胞对DNA进行检测。它可以在疾病的临床症状未发生之前进行早期诊断,为临床疾病尤其是致死性疾病的预防和治疗提供了有利的条件。疾病易感基因检测如同一本个人健康说明书,它告诉我们生命该如何正确使用。人的DNA是遗传物质的载体,而基因就是DNA中真正有含义的片段。癌友之所以会得肿瘤,归根结底是由于身体内累积了许多有害的基因突变,千奇百怪的变异,最终导致了癌症。基因检测就根据基因检测的结果再选择哪一种化疗药物或分子靶向治疗药物,从而实现癌症的个性化治疗。基因是生命体的遗传物质。癌细胞与正常细胞,有很多不同;其中,最重要的不同就是癌细胞中不少基因是变异的:有的基因缺失了,有的基因重复了,有的基因长歪了……利用各种方法,把这些变异的基因找出来,仔细分析,可以协助临床诊断、指导治疗选择、辅助监测疾病复发和耐药、预估生存期等。癌症患者必须做基因检测吗?广义上讲,所有肿瘤患者均可以接受基因检测;狭义上讲,根据指南推荐,不同的病种、不同的分期、出于不同的目的,不同的患者,适合做不同的基因检测。比如,一个晚期肺腺癌患者,尚未接受任何治疗,家庭经济情况一般,只是为了看看,是否有合适的已经在内地上市的靶向药可用,那么只要测一下最常见的那几个基因就可以了。再比如,一个超级土豪,是一个肉瘤,其他药物治疗都失败了,但是依然想碰碰运气,看看是不是自己还有靶向药可用:不管是已经上市还是处于临床试验研究阶段的,不管是国内还是国外,都想知道。那么,他或许可以选择做一下跨癌种的、尽可能多的、几十上百甚至全部的基因。国家卫健委之前颁布的《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则(2018 年版)》,明确指出:抗肿瘤药物临床应用需在病理组织学确诊后或基因检测后方可使用。其中也罗列了需要和不需要癌症基因检测的常用的小分子靶向药物和大分子单克隆抗体类药物。但是,在癌症的治疗过程当中,有一部分人在接受靶向治疗前,选择不做基因检测,而这种治疗方法就叫做盲试。对比基因检测,盲试也有自己的优势,比如即能省钱又能节省时间。那么,到底什么情况才可以跳过基因检测,直接进行靶向治疗呢?情况一 ·靶向药单一一些种类的癌症,可能突变类型比较单一,对于靶向药也没有可选余地,这种情况下,可以选择盲试,一旦发现没有效果,就需要更他疗法。情况二 ·生存期不乐观对于一些癌友,可能医生的预估不足3个月,并且经济条件也非常困难,这种情况不如直接进行盲试,把钱用在刀刃上,挑选概率最大的进行尝试,俗称“闯大运”。当然盲试也有着自己的短板,在没有基因检测之前,用药基本靠“猜”,而效果也基本靠“经验”,所以在治疗的过程中,对于是否进行靶向治疗,大家可以在咨询医生后慎重决定。所有靶向药都要做基因检测?当然不是。有些抗血管生成为主的靶向药,目前并不知道,哪个或者哪几个基因变异,与这些药物的疗效有相关性。比如:阿帕替尼、安罗替尼、贝伐珠单抗等靶向药,并不一定需要做基因检测。基因检测,选择什么标本最合适?做基因检测,是检测肿瘤细胞的突变,因此需要获取肿瘤细胞。临床上通常有3种方式:术中肿瘤标本、穿刺活检标本、液体活检标本。穿刺活检标本:通常是在局部麻醉下,使用很细的针刺入疑似肿瘤,来获取少量细胞用于分析。这样创伤很小,可以避免不必要的手术,对患者影响小。液体活检标本:主要是指通过分析血液里的癌细胞或者癌细胞释放的DNA进行分析,判断癌症突变类型。这之所以能成功,是因为晚期癌细胞,或者癌细胞的DNA,会经常跑到血液里面,现代技术有可能把它们捕获,进行分析。其中,液体活检是目前最热门的技术之一,最大的优点是无创,风险小,而且可以反复多次取样,但目前依然以组织病理切片的基因检测,准确度最高,是业内公认的金标准。虽然它也不是100%完美(比如还有空间、时间、异质性的问题)。但是,常常能遇到病友无法取得足够的组织,或者组织标本年代久远,这类情况下,也可以考虑用血液标本代替。我们一般推荐的优劣顺序是:最近手术或活检新取的组织标本>1-2年内的组织标本>最新的血标本>2年以上的旧的组织标本。基因检测准确吗?如何选择呢?任何一种生物学检测方法,准确率都不可能达到100%。但是,目前国际、国内共识中推荐使用的基因检测方法,都是经过大量实验数据验证和临床评估的,都能很好地表现肿瘤的基因状态。所以,虽然不同的基因检测方法敏感性、特异性之间稍有差别,但总体而言,只要是通过了国际CAP(COLLEGE of AMERICAN PATHOLOGISTS:美国病理学家协会)和CLIA(Clinical Laboratory Improvement Amendments:临床检验改进修正计划)认证的检测技术,都可以使用。血液的动态监测有什么用?血液中基因突变的浓度变化,很大程度上可以反映病情的变化,甚至有时候比影像学更提前,比肿瘤标志物更准确。因此,对于一些携带非常常见的基因突变的病人,如果碰巧肿瘤标志物又不敏感,那么利用血液基因检测,每隔2-3个月测一次,通过基因突变的浓度变化和性质改变,可以提前发现疾病复发、提前预警药物耐药等。对于携带EGFR突变且口服靶向药治疗的病人,如果每隔2个月测一次血液中EGFR相应突变的浓度变化,国内外的众多研究提示,可以比影像学平均提前4-6个月发现耐药。治疗一段时间后,要不要重新做基因检测?事实上,肿瘤组织内的基因,每时每刻都在发生新的突变,过程是完全随机的。各种治疗手段可能会影响突变发生的频率,也就是说原来是平均每10万个细胞每天突变1次,现在变成了平均每1万个细胞每天都要突变1次。因此,我们一般仅推荐接受了靶向治疗的病友,在药物耐药、疾病进展以后,酌情考虑再次行基因检测——因为靶向药用了一段时间以后,耐药了,有一部分病人会富集出有更新的靶向药可用的新的突变。用PD-1抑制剂,也要做基因检测?肿瘤突变负荷(TMB)高的患者,PD-1抑制剂的有效率更高,生存期更长,更适合接受PD-1治疗。因此,在接受PD-1抑制剂治疗前,做一些TMB的检测,意义重大。此外还有一些免疫正负相关基因。携带JAK1、JAK2、BM2、STK11等基因突变的患者,可能对PD-1抑制剂天然耐药,所以要提前检测一下。携带EGFR突变、MDM2扩增的病友,使用PD-1抑制剂,可能发生爆发进展,所以也要提前检测一下。携带PBRM1、POLE基因突变的患者,使用PD-1抑制剂,疗效很好。有时候,也可以测一下碰一碰运气。